健診予約申込フォーム(個人)

本ページは個人での申込み(全額自費で受診)専用です。健康保険組合・団体の補助をご利用の場合は、お電話でお申込みいただきますようお願い致します。

お申込頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1:申込受付メール(自動返信)
Step2:担当より連絡(メールor電話)
Step3:予約確定
Step4:事前案内送付(1~2週間前までに)

この申込で予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

 連絡先電話番号:052-937-8425
 平日: 9:00~17:00
 土曜: 9:00~12:00

必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号 (例)4610004
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

必須受診希望コース コース比較表(PDF)
任意伝達事項
※全て税別表記です。
任意受診希望オプション オプション一覧(PDF)
脳ドック(¥28,000)肺ドック(¥16,500)腫瘍マーカーセット(¥6,600)甲状腺検査(¥4,500)マンモグラフィ / 30歳以上(¥4,500)乳腺エコー(¥4,000)子宮頚がん検査(¥3,700)胃内視鏡(経口) / 胃X線から変更(¥3,000)胃内視鏡(経鼻) / 胃X線から変更(¥3,000)内臓脂肪量(¥3,000)骨密度(¥1,750)動脈硬化検査(¥3,500)心臓検査(¥11,500)その他
任意伝達事項 ※「その他」を選択される場合は必ず内容をご記入ください。
※全て税別表記です。
必須 第1希望日
任意 第2希望日
任意 第3希望日
1ヶ月以上先の日付をご入力ください。(日曜・祝日・年末年始は休診です)
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は確定しております。