健診予約申込フォーム（医師国保・院内）

本ページは健診センター内で行われる、医師国保人間ドック申込専用です。
医師国保加入者（正組合員本人・正組合員配偶者・准組合員本人）は「医師国保人間ドック」コースを無料でご利用いただけます。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須医療機関名

必須医療機関郵便番号　(例)4610004

必須医療機関住所1 ※市区町村・番地まで

任意医療機関住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425

必須漢字氏名 (例)健診太郎

必須カナ氏名 (例)ケンシンタロウ

必須性別

必須生年月日

必須保険証記号番号 (例)15-1100

必須組合員種別
※受診コースは共通の医師国保人間ドックになります。

必須受診希望日程

任意希望月、希望曜日、希望時間帯

任意第1希望日～第3希望日

受診期間は6月1日～2月末日です。午後は水曜日・木曜日のみ開催しています。日曜・祝日・年末年始は休診です。

任意その他伝達事項

過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

上記の内容で予約の申込みをします。(注意：確認画面は表示されません)

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。