健診予約申込フォーム(受診歴あり)

当センターを過去にご利用いただいたことがある方専用の申込ページです。
予約申込番号をお持ちの方、当センターの結果報告書をお持ちの方がご利用できます。

予約申込番号は一部のご案内に記載しております。お持ちの方はそちらをご入力ください。
健診結果報告書をお持ちの方は、そこに記載のある受診日・個人登録番号をご入力いただくことで申込出来ます。
(結果報告書・サンプル画像）

※一部の結果報告書には当センターの個人登録番号の記載がないものがあります。その場合はお電話でお申込みください。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須予約申込番号 20250401-9999999
-
必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)052-937-8425
必須性別
必須生年月日
必須保険証情報　保険者番号・記号・番号
※前回から変更ある方は、保険証情報をご入力ください。
※ご入力ください
必須保険者番号　(例)01230010
必須記号　(例)72210743
必須番号　(例)30
必須本人家族区分
※保険証の情報はマイナポータル等をご確認し、ご入力ください。
必須送付先住所
※前回から変更ある方は、住所をご入力ください。
※前回住所が不安な方は、変更ありを選択してご入力ください。
※ご入力ください
必須郵便番号(例)4610004
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)
必須受診希望コース
※異なるコースをご希望の方は詳細をご入力ください。
※前回コースが不明な方は、異なるコースを選択してご入力ください。
※ご入力ください
必須希望コース名称
※内容がわかるように、どの健保のどのコースかをご記入ください。
(例1)名古屋市国民健康保険の補助を利用、特定健診
(例2)協会けんぽの補助を利用、一般健診
(例3)医師国保の補助を利用、人間ドック
(例4)全額自己負担で、人間ドック
必須追加希望オプション
※前回と同じ内容を選択いただいた方は、追加の有無も併せて前回と同じでご予約承ります。
※前回と同じ内容でも追加したオプションは、予約完了時のメールでお知らせいたします。
※前回と異なる内容での申込を希望される方は、前回の内容も含めて全ての内容をご入力ください。
※ご入力ください
必須受診希望オプション オプション一覧(PDF)
脳ドック（￥30,800）肺ドック（￥18,150）腫瘍マーカーセット（￥7,260）甲状腺検査（￥4,950）マンモグラフィ / 30歳以上（￥5,500）乳腺エコー（￥5,500）子宮頚がん検査（￥5,500）胃内視鏡(経口) / 胃X線から変更（￥5,500）胃内視鏡(経鼻) / 胃X線から変更（￥5,500）内臓脂肪量（￥3,300）骨密度（￥1,925）動脈硬化検査（￥3,850）心臓検査（￥12,650）DWIBSドック（￥44,000）
任意その他オプション　※上記以外のオプションを希望される場合はご記入ください。
※健保毎に料金が異なるため、表示されているのは定価です。
※受診記録/個人情報/申込内容を確認し、利用できる補助は利用する形でオプション追加します。
※追加内容に不明点がある際は、スタッフから連絡させていただく場合があります。
必須受診希望日程
※ご入力ください
必須 希望月、希望曜日
※ご入力ください
必須 第1希望日～第3希望日
ご希望の受診コース・検査内容によりご案内できる曜日・時間帯が異なります。
希望月・曜日のご指定で広くお申込みいただけますと、日程をご案内しやすくなります。
以下のページでコース毎の予約時間帯・空き状況をご確認いただけます。日程調整にご利用ください。
　健診予約空き状況
任意その他伝達事項

希望日で取れない場合、他に案内出来る日で予約を確定してよい
※希望月・曜日は可能な範囲で考慮します（確約ではありません）。
※確保できた日程は当院よりお知らせします。
※ご都合が合わない場合は調整しますのでご連絡ください。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。