健診予約申込フォーム（日本工営健保）

本ページは日本工営健康保険組合に加入されている方の申込み専用です。

負担金について
当日の負担金については、事前案内にてご確認ください。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：お客様より(株)イーウェル「KENKOBOX」へ申込
Step5：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須性別
必須生年月日
必須保険者番号　(例)06137814
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須記号　(例)1
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須番号　(例)10000
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須本人家族区分　
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須受診希望コース
任意伝達事項
任意受診希望オプション　
※料金記載がないオプションは窓口負担はありません。
人間ドックAに追加可能なオプション
胃部内視鏡検査に変更(経口)(5,500円)※1胃部内視鏡検査に変更(経鼻)(5,500円)※1PSA※2子宮頚がん検査マンモグラフィ※4乳腺エコー※4脳ドックB※5
一般健診A2に追加可能なオプション
胃部X線検査(13,200円)※1胃部内視鏡検査(経口)(18,700円)※1胃部内視鏡検査(経鼻)(18,700円)※1子宮頚がん検査マンモグラフィ※3※4乳腺エコー※4
一般健診A1に追加可能なオプション
胃部X線検査※1PSA※2子宮頚がん検査マンモグラフィ※3乳腺エコー
その他のオプション
健康保険組合指定のオプション以外でも、自費でオプション検査を追加頂けます。
以下のパンフレットをご確認の上、伝達事項の欄に希望されるオプションをご記入ください。
通常オプション一覧(PDF)
任意伝達事項
※全て税込表記です。
※1 いずれか選択
※2 50歳以上の男性が対象
※3 30歳以上の女性が対象
※4 いずれか選択。両方受診する場合は乳腺エコーは自費（5,500円）となります。
※5 40歳以上の3歳刻みの方が対象
必須 第1希望日
任意 第2希望日
任意 第3希望日

日曜・祝日・年末年始は休診です。
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。