健診予約申込フォーム（スズケン健保）

本ページはスズケン健康保険組合に加入されている方の申込み専用です。

負担金について
当日の負担金については、事前案内にてご確認ください。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診太郎

必須カナ氏名 (例)ケンシンタロウ

必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425

必須性別

必須生年月日

私は三和化学研究所に所属しています。
（事前資料・結果は事業所へお送りいたします。住所の入力は不要です。）

　　郵便番号　(例)4610004

　　住所1 ※市区町村・番地まで

　　住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

必須保険者番号　(例)06231880 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須記号　(例)5 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須番号　(例)5000 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須本人家族区分　 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須一般任継区分　 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須受診希望コース

任意伝達事項

必須第1希望日

任意第2希望日

任意第3希望日

日曜・祝日・年末年始は休診です。

任意その他伝達事項

過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

私はスズケン健康保険組合の加入者です。上記の内容で予約の申込みをします。(注意：確認画面は表示されません)

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。