健診予約申込フォーム(愛知県歯科医師国保) 本ページは愛知県歯科医師国保人間ドック・定期健診専用です。 お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。 Step1:申込受付メール(自動返信) Step2:担当より連絡(メールor電話) Step3:予約確定 Step4:事前案内送付(1~2週間前までに) この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。 連絡先電話番号:052-937-8425 平日: 9:00~17:00 土曜: 9:00~12:00 必須漢字氏名 (例)健診 太郎 必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ 必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com 必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com 必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425 必須性別 ---男性女性 必須生年月日 ---1920/大正9年1921/大正10年1922/大正11年1923/大正12年1924/大正13年1925/大正14年1926/大正15年1926/昭和元年1927/昭和2年1928/昭和3年1929/昭和4年1930/昭和5年1931/昭和6年1932/昭和7年1933/昭和8年1934/昭和9年1935/昭和10年1936/昭和11年1937/昭和12年1938/昭和13年1939/昭和14年1940/昭和15年1941/昭和16年1942/昭和17年1943/昭和18年1944/昭和19年1945/昭和20年1946/昭和21年1947/昭和22年1948/昭和23年1949/昭和24年1950/昭和25年1951/昭和26年1952/昭和27年1953/昭和28年1954/昭和29年1955/昭和30年1956/昭和31年1957/昭和32年1958/昭和33年1959/昭和34年1960/昭和35年1961/昭和36年1962/昭和37年1963/昭和38年1964/昭和39年1965/昭和40年1966/昭和41年1967/昭和42年1968/昭和43年1969/昭和44年1970/昭和45年1971/昭和46年1972/昭和47年1973/昭和48年1974/昭和49年1975/昭和50年1976/昭和51年1977/昭和52年1978/昭和53年1979/昭和54年1980/昭和55年1981/昭和56年1982/昭和57年1983/昭和58年1984/昭和59年1985/昭和60年1986/昭和61年1987/昭和62年1988/昭和63年1989/昭和64年1989/平成元年1990/平成2年1991/平成3年1992/平成4年1993/平成5年1994/平成6年1995/平成7年1996/平成8年1997/平成9年1998/平成10年1999/平成11年2000/平成12年2001/平成13年2002/平成14年2003/平成15年2004/平成16年2005/平成17年2006/平成18年2007/平成19年2008/平成20年2009/平成21年2010/平成22年2011/平成23年2012/平成24年2013/平成25年2014/平成26年2015/平成27年2016/平成28年2017/平成29年2018/平成30年 ---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須保険証記号番号 (例)8001-001 必須加入区分 ---本人家族 必須所属医療機関名 資料・結果の自宅送付を希望 ※資料・結果の自宅送付を希望される方は本項目にチェックの上、医療機関郵便番号・住所の欄に自宅住所をご記入ください。 ※自宅送付を希望の場合でも、所属医療機関名はご記入ください。 必須医療機関郵便番号 (例)4610004 必須医療機関住所1 ※市区町村・番地まで 任意医療機関住所2 ※マンション名・部屋番号等(書類の誤送付防止のため入力をお願いします) 任意医療機関電話番号(例)0529378425 必須受診希望コース コース案内(PDF) ---人間ドック(¥23,000)歯科定期健診(¥8,500) 任意伝達事項 ※検査項目はコース案内(PDF)をご確認ください。 ※全て税込表記です。 任意受診希望オプション オプション一覧(PDF) 脳ドック(¥30,800)肺ドック(¥18,150)腫瘍マーカーセット(¥7,260)甲状腺検査(¥4,950)マンモグラフィ / 30歳以上(¥5,500)乳腺エコー(¥5,500)子宮頚がん検査(¥5,500)胃内視鏡(経口) / 胃X線から変更(¥5,500)胃内視鏡(経鼻) / 胃X線から変更(¥5,500)内臓脂肪量(¥3,300)骨密度(¥1,925)動脈硬化検査(¥3,850)心臓検査(¥12,650)DWIBSドック(¥44,000)その他 任意伝達事項 ※「その他」を選択される場合は必ず内容をご記入ください。 ※乳がん検査(マンモグラフィ or 乳腺エコー)・子宮がん検査・前立腺がん検査(PSA)について、人間ドック受診の方は各1000円の補助がございます。返信メールや事前資料で支払金額をご確認ください。 ※全て税込表記です。 必須受診希望日程 ---いつでも良い希望月・曜日がある希望日がある 任意 希望月、希望曜日 ---いつでも良い1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ---いつでも良い月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 任意 第1希望日~第3希望日 人間ドックと定期健診で予約を受け付けられる日程・時間帯が異なります。 <人間ドック> 月曜日~土曜日 午前 水曜日・木曜日 午後(6月以降) <定期健診> 月曜日・金曜日 午後 第2火曜日(5月以降) 午後 水曜日・木曜日(6月以降) 午後 ご確認の上、希望日を設定いただきますようお願い申し上げます。 2024/4/18、4/25、5/23、5/30の午後は人間ドック・定期健診ともにご案内可能です。 任意その他伝達事項 過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。 上記の内容で予約の申込みをします。(注意:確認画面は表示されません) ※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。