健診予約申込フォーム(協会けんぽ/担当者用)

本ページは全国健康保険協会に加入されている方の申込み専用です。
同時に5名までお申込みいただけます。5名を越えるお申し込みはお電話で申込み頂くか「協会けんぽ専用申込書」にご記入頂き、FAXでお送りください。
被扶養者様、任継被保険者様の申込みについてはお電話でお申込みください。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：内容連絡(メール/電話/FAX)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須事業所情報

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※初めてご利用いただく事業所様で1名のみの受診の場合、当日払いをお願いしております。

必須受診者情報 1人目

必須氏名(カナ・漢字)
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必須生年月日
必須保険者番号
必須記号・番号
必須受診希望日程
任意希望月
任意希望曜日
任意希望日
任意希望日2
任意希望日3
必須希望コース
任意協会けんぽｵﾌﾟｼｮﾝ 付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20～74歳・偶数年齢女性)
任意追加検査/備考
一般健診は月～土の午前、水・木・第2火の午後に実施します。2024年6月以降の日付をご入力ください。(2024.4.12更新)
定期健診は月・金・第2火の午後に実施します。2024年6月以降の日付をご入力ください。(2024.4.12更新)
34歳以下または協会けんぽ未加入の方はSBドックや定期健診を選択ください。
その他の追加検査はこちらをご確認ください。

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任意受診者情報 2人目

任意氏名(カナ・漢字)
任意性別
任意生年月日
任意保険者番号
任意記号・番号
任意受診希望日程
任意希望月
任意希望曜日
任意希望日
任意希望日2
任意希望日3
必須希望コース
任意協会けんぽｵﾌﾟｼｮﾝ 付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20～74歳・偶数年齢女性)
任意追加検査/備考
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任意受診者情報 3人目

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任意希望月
任意希望曜日
任意希望日
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任意希望日3
必須希望コース
任意協会けんぽｵﾌﾟｼｮﾝ 付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20～74歳・偶数年齢女性)
任意追加検査/備考
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任意受診者情報 4人目

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任意保険者番号
任意記号・番号
任意受診希望日程
任意希望月
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必須希望コース
任意協会けんぽｵﾌﾟｼｮﾝ 付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20～74歳・偶数年齢女性)
任意追加検査/備考
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任意受診者情報 5人目

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任意協会けんぽｵﾌﾟｼｮﾝ 付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20～74歳・偶数年齢女性)
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任意その他伝達事項

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。