健診予約申込フォーム(協会けんぽ/個人用)

本ページは協会けんぽ所属（全国健康保険組合）の、個人申込（料金当日払い）専用です。
対象者は35歳以上の被保険者です。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診太郎

必須カナ氏名 (例)ケンシンタロウ

必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425

必須性別

必須生年月日

必須保険者番号　(例)01230010 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須記号　(例)72210743 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須番号　(例)100 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須郵便番号　(例)4610004

必須住所1 ※市区町村・番地まで

任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

必須受診希望コース

任意協会けんぽ専用オプション

付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳)ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ(40歳～74歳・偶数年齢女性)子宮頸がん(20歳～74歳・偶数年齢女性)

※補助対象年齢の方のみ健保補助があります。
※対象年齢でない方は自費オプションへ切り替えさせていただきます。

必須受診希望日程

任意希望月、希望曜日

任意第1希望日～第3希望日

現在混み合っておりご予約をお取りしづらい状況です。 2024年6月以降の日付をご入力ください。(2024.4.12更新) 上記よりも早い日程でご予約をご希望の場合は、お電話ください。

任意その他伝達事項

過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

上記の内容で予約の申込みをします。(注意：確認画面は表示されません)

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。