健診予約申込フォーム_(オルガノ)

本ページは以下の会社様に所属する個人専用の申込ページです。
・オルガノ㈱
・オルガノプラントサービス㈱

お申込頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：予約担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込で予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号　(例)4610004
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

必須受診希望コース
任意受診希望オプション
頚動脈エコー（￥6,050）動脈硬化検査（￥3,850）骨密度（￥1,925）胸部CT（￥16,500）マンモグラフィ / 30歳以上（￥5,500)胃内視鏡（経口）/胃X線から変更（￥5,500）胃内視鏡（経鼻）/胃X線から変更（￥5,500）その他
任意伝達事項　※「その他」を選択される場合は必ず内容をご記入ください。
必須受診希望日程
任意 希望月、希望曜日
任意 第1希望日～第3希望日
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は確定しております。